要结合自己医院和本地区儿科疾病的特点

2019-04-03 08:45

2.1儿童哮喘和慢性咳嗽的药学监护

儿童哮喘又称哮喘病,是一种由多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸性细胞参与的气道慢性炎症。在儿童病例中,主要为变应性炎症,这种慢性炎症是导致患儿气道高反应性的主要因素。对易感者,此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,可经治疗缓解或自行缓解,其气道具有对刺激物的高反应性。慢性咳嗽指咳嗽持续4周以上的非特异性咳嗽,最常见的原因是:①咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,cav),应按照哮喘治疗;②上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyn-drome,uacs)包括过敏性鼻炎、腺样体肥大、鼻窦炎等;③感染后咳嗽(postinfectiouscough,pic);④胃食管反流性咳嗽(gas-troesophagealrefluxcough,gerc);慢性咳嗽与哮喘一样需要长期治疗,病因不同治疗时间不同。在哮喘和慢性咳嗽的治疗中,依从性低的问题是患儿长期治疗的主要问题。作为儿科临床药师,开展系统的健康教育显得尤为重要,首先向患儿及其家长介绍哮喘和慢性咳嗽的本质和发病机制,使患儿家长充分认识到疾病的危险性及可预防性,帮助患儿接受规范治疗,从而减少费用。同时,有很大一部分家长出于对吸入性药物的副作用的担忧,往往会主动停药,此时临床药师就应该结合激素的换算方法,以及不同剂量单位的换算公式,使患儿家长明白:吸入激素是局部用药,甚至有些产品按常规剂量正确使用,使用半年的量相当于一次急性发作时的静脉注射激素的用量,这样可以解除患儿家长对药物副作用的担忧。在哮喘和慢性咳嗽的治疗中,往往会使用一些吸入制剂,但是大多数患儿的家长对哮喘和慢性咳嗽缺乏认识,不了解正确的治疗手段和药物治疗的周期和使用方法,如何正确使用储雾罐和舒利迭等吸入剂等,药师可以用示教的方法教会患儿家长。因此,作为儿科临床药师,可以在住院病房,也可以到门诊,主动参与指导正确使用药物,使药物发挥最大的疗效。比如,常会有家长反映患儿无法配合氧喷,患儿不停哭闹;即使想在患儿睡着时氧喷也行不通。针对这一情况,药师分析了原因,发现氧喷时发出的声音比较响,患儿因此产生恐惧心理,建议患儿睡着时慢慢开启氧喷开关,氧气流量由小到大,其声音也就由小到大,这样患儿就有慢慢适应的过程,从而提高了依从性。

腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄,每日排粪量超过200g,或含未消化食物或脓血。慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。目前世界卫生组织(who)强调所有患儿在腹泻时要及早补锌,补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平,有利于肠黏膜对水和钠的重吸收,使水和电解质分泌减少,减轻腹泻的严重程度、缩短腹泻持续时间。针对慢性腹泻,大量实验已证实补锌10~20mg/d,直至腹泻停止,能显著减少5岁以下儿童腹泻的严重性和病程,但是常规的补锌制剂如果按说明书的用量则达不到要求,因此,临床药师应根据患儿体重计算正确的补锌量,从而起到合理补锌的作用。对严重腹泻伴有休克不能进水的患儿在静脉补液后,口服补液盐(ors)可作为维持治疗。标准口服补液盐1000ml溶液中含枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、氯化钠3.5g、无水葡萄糖20g,其渗透压为2/3张电解质溶液。低渗口服补液盐1000ml中含枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、氯化钠2.6g、无水葡萄糖13.5g,其渗透压为1/2张电解质溶液。低渗ors与标准ors比较,通过减少组分中氯化钠及葡萄糖的含量,使钠的浓度由原先的90mmol/l降至75mmol/l,葡萄糖浓度由原先的110mol/l降至75mol/l,总渗透压由310mol/l降至245mol/l。低渗ors不是抑制腹泻时肠道的分泌,也不是减缓腹泻速度,而是恢复机体必需的循环容量、碱和钾等,以消除腹泻的代谢性影响,有利于患儿恢复体力和病因学治疗。因此,儿科临床药师要注意儿童服药的每个环节,指导医生/家长正确选择补液盐和补锌制剂,并结合疾病的特点进行调整。

1.2常用注射剂的指导

1儿科常用药物的药学指导和服务

掌握这些常规药物的使用方法当然是不够的,综合性医院的儿科涉及的病种比较多,需要掌握的知识面更广。在我们医院就诊的患儿中,呼吸道、胃肠道疾病占大多数,其他病种也比较多,我们结合疾病特点进行药学监护。下面列举几个例子:

2.4腹泻病患儿药学监护

2.3川崎病患儿的药学监护

2与儿科特殊疾病相结合的药学监护

3结语

川崎病是1967年日本川崎富作医师首先报道,并以他的名字命名的疾病,又称皮肤黏膜淋巴结综合征(mucocutaneouslymphnodesyndrome,mcls),临床表现为发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大,眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血,杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。川崎病的主要治疗方法是,急性期明确诊断后口服肠溶阿司匹林30~50mg/kg,分2~3次口服,热退后调整为3~5mg/kg。在病程10d内(多主张7d内)及时进行大剂量丙种球蛋白静脉滴注,目前国际上多主张2g/kg单次使用,使用原则参照美国心脏协会(aha)方案,建议川崎病急性期患儿均采用丙种球蛋白静脉滴注。在川崎病的治疗中必须使用阿司匹林,因此如何正确安全的使用阿司匹林显得尤为重要。临床药师不但要关注阿司匹林的剂量是否合适,按照指南的要求及时减量,还要关注其不良反应,阿司匹林易诱发儿童哮喘、瑞夷(reye)综合征、胃肠道黏膜损害,甚至出现血尿等,对g-6-pd缺乏患儿,阿司匹林禁用。

在儿童疾病的治疗中,往往因为病情需要或口服制剂依从性差改为使用注射剂,其中绝大多数为静脉滴注。而儿童静脉滴注最重要的是掌握补液的原则,作为临床药师必须完全掌握儿童的补液原则,儿童补液要综合考虑溶媒、渗透压和液体总量,从而维持水、电解质和酸碱平衡,需要熟记各种na+、k+、cl-等不同离子溶液的渗透压,计算其张力,当然这是一个需要长时间积累的过程。

1.1常用口服药的指导

作者:周巧霞 赵惠君 鲁继光 单位:上海交通大学医学院苏州九龙医院

在儿童常用口服药品说明书中,虽然90%以上有儿童用药内容,但标明儿童剂量的比例不高于60.59%,标明不同年龄段及适应症剂量的只有27.12%。在儿科常用药物中,抗感染药物在标明剂量方面情况较好,呼吸系统药物和消化系统尚可,心血管药物只有28%标明了剂量[1]。药品说明书中缺乏有关儿童剂量的标明,给临床合理用药带来一定的难度。另一方面,许多个体化研究表明,因种族、地区和年龄等差异,会带来治疗药物浓度和效果等方面的差别,然而,关于儿童的个体化研究较少,这一点更加大了儿科临床药师指导用药的难度。因此,作为儿科临床药师就需要花更多的时间和经历学习相关书籍和文献,但也不可尽信参考书或文献,一定要学会综合分析,结合自己的药学知识,指导临床合理用药。在这里还需要强调的是儿童液体制剂的正确使用,儿童使用的液体制剂大部分为混悬液,一定要嘱咐患儿家长使用前混匀。口服制剂是儿童药物治疗中最常用的制剂,但是患儿对口服制剂的依从性往往极差。一个合格的临床药师应该学会帮助患儿提高口服药的依从性。基于儿童特殊的生理和心理状态,我们还应具备良好的沟通能力和高度的同情心,对患儿家长的过度焦虑要予以理解和同情,用通俗易懂的语言讲述治疗方案,才能得到患儿及其家长的配合。

2.2.肺炎支原体患儿药学监护

肺炎支原体肺炎与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次氏体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”,它是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染。此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别,磺胺类药物和β-内酰胺类抗生素的治疗无效。按照肺炎支原体肺炎的国际治疗原则,阿奇霉素治疗的疗程较长,一般为3~4个疗程;住院治疗1~2个疗程后,出院后需口服阿奇霉素2~3个疗程,很多家长容易搞错服药间隔和时间。因此,临床药师可以运用一些自制的卡片给患儿家长,写清具体服用和停用阿奇霉素的日期,提高出院用药的依从性。但是,值得注意的是:阿奇霉素的不良反应多样,需告知患儿家长常见不良反应的判断和处理方法:①胃肠道反应是最常见的不良反应,在使用期间宜吃易消化的药物,避免空腹用药以减轻药物对胃肠道的刺激;若在使用阿奇霉素出现胃肠道反应时可以口服思密达或山莨菪碱,或者用耳穴压籽法刺激相应的穴位起到缓解胃肠道反应的作用。②肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径,但是婴幼儿的肝药酶系统发育不全,发生肝功能损害的几率增大,肝功能不全患儿应慎用,同时用药期间应随访肝功能。作为临床药师应结合不同患儿的情况,重视阿奇霉素引起的不良反应,以保障儿童用药安全。

总之,针对儿童这一特殊的群体,作为综合性医院的临床药师,要结合自己医院和本地区儿科疾病的特点,多查阅文献,多思考。上面列举了结合疾病特点进行药学监护的例子,这只是实际工作中的很少一部分,希望广大临床药师能灵活运用结合疾病特点进行药学监护的方法。作为儿科临床药师,我们应该在跟临床医师的查房中,不断学习,不断充实自己,总结经验,提供更好的药学服务。